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新农合跨省“漫游”促终端变局

日期:2013-11-07

 

     悬而未决的“三保合一”尚未定音,新农合跨省就医即时报销的试点再掀波澜:记者获悉,国家新农合信息平台近期试运行,并与北京、内蒙古、吉林、江苏、河南、湖北、海南等9个省级平台互联互通,计划到2015年全国初步实现异地就医即时报销。这是继《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》特别提出要大力推进异地就医结算后的一次具体行动,意味着现行医保体系条块分割背后最大的制度壁垒有望被打破。

  资深医保专家易洪深在接受记者采访时称:“近年,流动人口异地就医矛盾突出。从统筹的角度来讲,有条件的地方应对基本制度进行统一设计。”他认为,信息联网技术只是医保“漫游”的一个技术基础。医保制度的条块分割管理,过于讲究制度的精度,牺牲了医保管理的效率和效益,统一基本制度的设计才是真正的考题。

呼吁顶层设计

  目前,我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项医保制度并存。记者核实,前两项目前尚未在上述试点范围内,全国性跨省异地就医即时结算,人社部暂无制度性安排,国家卫计委则先行一步。“由于客观因素,各地在医保政策方面存在差异,药品目录、待遇和筹资水平等方面还未统一,全国范围内实现即时结算存在困难。”易洪深分析道,目前多数省份的统筹层次停留在地市,甚至区县一级。如何实现不同地区间医保业务模式的协调配合,尤其是新农合资金的调剂统筹是眼下最棘手的课题。

  信息平台的互联互通显然不是问题的核心。从技术上讲,跨地区结算已不存在障碍。“用句形象的话说,国家级平台和省级平台的互联互通仅仅是接通了水管。要让水管放水,很多工作不能一蹴而就。”一位不愿具名的医药行业人士这样形容当前的境况。

  采访中,记者注意到,跨省结算难就难在基本医保普遍施行属地化的管理制度,各地区医保基金自求收支平衡。国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学中国经济研究中心教授李玲在部分已实现省内异地就医结算的省份调研时发现,部分地区30%到县级以上医疗机构看病的医保患者花掉了当地70%的医保资金。

  “深层次来讲,重在顶层设计。”在易洪深看来,目前业内有两种思路:一是通过通讯技术来实现实时结算,可由于各地制度不同、政策措施不同,五花八门的管理标准会把压力传递给医院和医生,最后难以彻底解决问题,反而会引起新的矛盾;二是完善制度设计。“我认为,各地经济水平有差异、人群结构比例也有差异,但医保的报销办法、管理措施应该是一致的,怎么平衡利益,把各地的政策统一起来,需要管理部门拿出勇气和决心。

终端格局蜕变

  目前,我国城乡居民总参合率维持在95%以上。而2012年全国流动人口已达到2.36亿人,其中跨省流动人口占到了67%,实现即时报销成为当务之急,各地这项工作也在提速。22日,沈阳、大连等市实现“一站式”结算服务。不管三保日后怎么连通,其医保用药的市场格局蜕变已成定局。

  在向记者谈到眼下的市场格局时,陕西盘龙药业营销副总经理谢晓锋的第一反应就是要先谋动。“现在用药终端正在发生变化,原先新农合目录的用药市场在基层,现在异地结算会使需求向大医院延伸,加速企业营销策略的调整,企业也会根据市场特点组建营销队伍。”他说。

  不过,也有企业反映,破除制度壁垒也会暴露出新问题,主要是医疗费用控制的压力在不断加大。广州白云山奇星药业市场总监邓景赞直言,就实行“首诊制”的区域来说,乡镇一级的用药量随之增加。“根据当地用药目录,企业会有侧重地推广品种,从而达到产品渗透及上量的目的。医保的快速覆盖和保障水平的快速提高释放需求,刺激费用快速上涨,控费已成为重点任务,品质好、价格优的品种才能受益。”邓景赞说。

况且,医保使用也在进一步规范,广东省23日发布《广东省基本医疗保险诊疗常规》,一方面引导医疗机构提供适度的治疗,维护参保人医保权益;另一方面引导参保人合理使用医疗服务,提高医保基金的使用效率。专家认为,过去基层市场的增长低于预期,很大程度上是由于大批常年在外的参保人的医疗需求被压抑,今后会逐渐释放出来。不过,这需要一些配套的改革跟进。其中,医疗机构单纯的硬件升级容易,而服务能力才决定着病人的去留。

异地结算会使需求向大医院延伸,加速企业营销策略的调整,企业也会根据市场特点组建营销队伍,并根据当地用药目录,有侧重地推广品种,从而达到产品渗透及上量的目的

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